Sérologie HIV

Monsieur S. Florian, 2164658, 23 ans, a consulté son Médecin pour des condylomes en région anale.  Un bilan sérologique a été prescrit et a montré l'absence d'antigènes et anticorps hépatite B, absence d'anticorps de la syphilis, par contre une sérologie HIV positive.  La sérologie de confirmation par Western Blot est revenue positive pour 6 antigènes sur 7, et la recherche d'Ag p24 est négative. Y a t il une relation entre les condylomes et le virus HIV?  comment interpréter les résultats de la sérologie de confirmation ?  Y A T IL UNE RELATION ENTRE LES CONDYLOMES ET LE VIH?  Les condylomes sont des excroissances de peau, localisés dans la marge anale et/ou les organes génitaux externes(6).  Ils constituent une lésion précancéreuse(7) . Ils sont provoqués par le virus du papillome humain  HPV.(6)(7).  Comme les infections à VIH, ils sont considérés comme une MST(7). D’autre part, l'incidence de dysplasie anale chez l'homosexuel HIV négatif ne dépasse pas 7% alors qu'elle est supérieure à 30% chez le HIV positif(7). L'infection par le HIV apparait comme un facteur de risque d'infection par le HPV(6)(7) mais aussi un facteur de risque de dégénérescence cancéreuses des dysplasies dues à HPV(6)(7).  Le Médecin de Monsieur S. Florian a vu juste. COMMENT INTERPRETER LA SEROLOGIE DE MONSIEUR S. F ? Un petit rappel sur la physiopathologie de l'infection par le VIH Très vaste sujet, dont nous ne retiendrons que ce qui aide à comprendre le diagnostic et le suivi biologique en Laboratoire de ville. STRUCTURE DU VIH:(1)(4) Il appartient au groupe des rétrovirus, sous famille des lentivirus, entrainant des infections chroniques à évolution lentes(1)(4).   Il existe 2 variétés de VIH:  le VIH 1 qui a une diffusion mondiale, et le VIH2 restreint à l'Afrique de l'Ouest pour le moment(4).  VIH1 et VIH2 n'ont pas la même structure antigénique et VIH2 paraît moins pathogène(4)    Le virus VIH possède : 1/ une enveloppe de nature lipidique dans laquelle sont incluses des spicules formés par des glycoproteines:  gp 120 qui se fixe au récepteur cellulaire et gp 41 qui participe à la fusion de l'enveloppe avec la membrane cellulaire de la cellule infectée(4). 2/ une capside conique, formée de protéine p24 (protéine de structure), contenant le génome viral et des enzymes (protéines fonctionnelles) : une rétrotranscriptase qui transforme l'ARN en ADN, une intégrase qui intègre l'ADN formé dans l'ADN de la cellule infectée, et une protéase qui clive la polyprotéine en protéines virales efficaces. 3/ le génome viral constitué de 2 brins d'ARN, qui ne serviront jamais d'ARN messager, mais seront juste la matrice qui permet la synthèse des brins d'ADN.  Les VIH ont une organisation génomique complexe comprenant en plus des gênes de structure gag pol et env, six gènes de régulation de la réplication virale(1) PHYSIOPATHOLOGIE(1)(4) Le VIH infecte les cellules porteuses de récepteur CD4, principalement les lymphocytes T CD4+. Ses glycoproteines membranaires gp120 et gp 41  jouent un rôle clé dans les phénomènes d'adsorption et de fusion avec la cellule hôte. Dans le cytoplasme, le génome viral ARN est retranscrit en ADN double brin (provirus) grâce à la réverse transcriptase du virus.   Cet ADN obtenu est transporté vers le noyau de la cellule hôte, et grâce à l'intégrase virale, il est intégré au génome cellulaire.  L’infection de la cellule est définitive car le provirus est une forme virale très stable au sein du génome cellulaire(1).  La durée de vie du provirus est identique à celle de la cellule infectée(1)  L’infection de lymphocytes mémoire met le virus à l’abri de l’éradication(4)  La persistance du virus sera due à la fois à la réplication virale mais aussi à la réplication des  cellules dont le génome comporte l’ADN proviral(1)(4). Quel que soit le stade et l'expression clinique de l'infection, le virus sera présent dans l'organisme(4). La conséquence directe de la réplication du VIH dans l’organisme est la diminution lente et progressive du nombre de lymphocytes CD4 pendant plusieurs années.(1)(4). Il résulte de ce mode d'action que la synthèse des particules virales se fait dans tout territoire de l'organisme contenant des lymphocytes CD4 activés, déversant des virus infectieux dans tous les liquides biologiques. Une réponse immune spécifique se met en place avec une réponse cellulaire et une réponse humorale détectables 3 à 6 semaines après contage.  Il s’établit ensuite un équilibre immuno-virologique propre à chaque patient.  A ce stade de l’infection, la réplication virale est faible,  la réponse immune est forte  et la production thymique de CD4 compense les pertes.(1)(4).  On est alors dans la phase asymptomatique clinique qui peut durer 8 à 10 ans(4) Le stade SIDA correspond à la rupture de cet équilibre.  La réponse immune est alors  quasi inexistante et la réplication virale est intense.(1)(4) DIAGNOSTIC Cinétique des marqueurs selon « Evolution d'une infection par le VIH  memobio.fr »            Le choix des marqueurs dépend du stade suspecté de la maladie Face à des signes cliniques évocateurs ou à une notion de contage récent, en plus de la sérologie de dépistage, il convient de rechercher l’ARN viral et l’Agp24(1)(2)(3)(4).  Schématiquement, l’ARN apparait au bout de 7 jours après le contage, l’Ag p24  au bout de 14 jours et les Anticorps au bout de 21 jours(4).  Les délais donnés par les auteurs (1)(2)(3)(5) sont approchants L’Ag p24 recherché traduit principalement la fraction libre, et dans une moindre part celle liée au virus(5)(8)  Il n’est détectable que lorsque la charge virale est de l’ordre de 10000 copie d’ARN /ml de plasma.  C’est un marqueur transitoire qui est détecté pendant les phases de réplication virale intense(5) Selon les recommandation de la HAS d’Octobre 2008(3), tout test positif ou douteux doit être confirmé sur le même prélèvement, ensuite un deuxième prélèvement est fait pour contrôler l’identité, sans qu’il y ait besoin de faire une deuxième confirmation . Le test de confirmation de référence est le Western Blot(4). Le test sera positif si l’on détecte (4) 1/ au moins un anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe gp120, gp41  ET 2/ au moins un anticorps dirigé contre une protéine de capside p55, p24, p17 OU une protéine enzymatique p68, p51, p34 Le WB peut être négatif ou incomplet en cas d’infection aigue ou récente(2) La HAS(3)  recommande la grille d’interprétation de l’ANAES qui regroupe les différents types de profils. Pour ce qui est de notre patient : Son WB est bien positif pour les Ac Anti gp 120, anti gp41, anti p24, anti p17. Par contre, son Ag p24 est négatif.  Monsieur Florian S. n’est pas en phase de primo-infection ni en phase de multiplication virale intense,  mais il est bien porteur du VIH. CONCLUSION : Rappelons-le, l’infection par le VIH est permanente et définitive.  Les traitements ne l’éradiquent pas.  Ils ne sont que virostatiques.  Aucune des molécules disponibles ne permet d’atteindre les provirus(1). Dès le début de l’infection, le risque de progression vers le SIDA s’établit de façon différente d’un patient à l’autre.  Interviennent des facteurs liés au virus(entre autre la charge et la capacité réplicative)  et des facteurs génétiques et immunitaires liés au patient (1). La pertinence du traitement ne fait pas l’unanimité.  1/ L'infection à VIH: aspects virologiques http://www.microbe-edu.org/etudiant/vih.html 2/ primo-infection par le VIH http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/10_Primo_infection_par_le_VIH.pdf 3/  Stratégie sérologique en cas d’exposition supposée au VIH HAS - Octobre 2008 - Texte complet 4/ Aspects virologiques de l'infection VIH  DCEM 1 Dr M.  GASSIN  2007-2008 http://ticem.sante.univ-nantes.fr/ressources/320.pdf 5/ Dépistage du VIH/ Sida chez la femme à risque  Mai 2007 Claire Criton  Patricia Fener , ingénieurs de recherche CNRS, Docteurs en Médecine http://sidasciences.inist.fr/IMG/pdf/depistage.pdf 6/ Condylomes http://www.gastroenterologie-info.com/pathologies/anus/condylomes.shtml MAJ 15/10/2010 7/ LESIONS INDUITES PAR HPV   Condylomes et cancers anaux Docteur Iradj SOBHANI  8 Décembre 2000 http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp/enseignement/DIU-DESC/DIU-COURS-dec00-HPV-Les_Cond-Canc.htm 8/ Virus de l'immunodéficience humaine (HIV) cours DES Professeur G.HERBEIN  CHU Besançon  09/10/2003

TEST AU SYNACTHENE A PROPOS D'UN CAS

Monsieur F. Patrick, 2117847, 53 ans, atteint du syndrome de Churg-Strauss depuis 2005, a fait un test de stimulation au synacthène

Cortisol à 8h avant injection:  98 nmol/l  (normale de 140 à 690 nmol/l)

injection de 250 µg de tétracosactide (ACTH 1-24)

Cortisol à 30 mn:  359 nmol/l

cortisol à 60 mn:  367 nmol/l

Qu'est-ce que le syndrome de Churg - Strauss?

Pourquoi le test au Synacthène dans ce cas?

Comment interpréter ce résultat?


SYNDROME DE CHURG - STRAUSS

Définition Orphanet:

C'est une maladie systémique caractérisée par de l'asthme, des infiltrats pulmonaires transitoires, une hyper-éosiniphilie, et une vascularite systémique (1).  

L'évolution de la maladie a été divisée en 3 phases (1)(2)(3)(4) qui peuvent être séquentielles ou non(1)(4):

1/ initialement, le patient présente un asthme avec ou sans rhinite  allergique

2/ dans un second temps: une éosinophilie et un infiltrat pulmonaire

3/ A la troisième phase apparait la vascularite qui peut affecter plusieurs organes: poumons, coeur, rein, cerveau, ganglions lymphatiques, muscles et peau pouvant donner entre autre des hémorragies (hémoptysie, hémorragies cérébrales ou méningées(2)(4) ) ou des nécroses (1)(2)(4)

Physiopathologie:

Non élucidée (1)(2)(3)(4)(9).  Il s'agirait probablement d'un processus auto-immun(1).  On évoque la responsabilité éventuelle de certaines stimulations antigéniques(2)(4).  Des Anticorps Anti Cytoplasme des Polynucleaires Neutrophiles sont parfois retrouvés(4)(9),  habituellement de type périnucléaire, dirigés contre la myélopéroxydase(9)

Biologique(2):

1/ éosinophilie, 7200 à 7700 /mm3 en moyenne, pouvant aller 50000 /mm3
2/ syndrome inflammatoire
3/ ANCA dans 60% des cas.

Traitement: 

1/ corticoides (1)(2)(3)(4), prednisone(2)(3) en monothérapie dans les formes modérées(1).  Ils sont très efficaces, et des doses importantes doivent être initialement employées(2)(3)

2/ Les immunosuppresseurs sont réservés aux formes agressives évoluant rapidement(1)(3) et les formes présentant des facteurs pronostics défavorables bien définis(2).  

3/ L'interferon est utilisé dans les formes réfractaires à l'association corticoide/immunosuppresseur (1)(4).

Les traitements baissent rapidement les éosinophiles(2).  Le titre des ANCA n'est pas corrélé à l'évolution de la maladie mais leur persistance pourrait être associée à la survenue de rechutes(2)


QU'EN EST-IL DE NOTRE PATIENT?

Monsieur P.F. a consulté un Allergologue en 2005 pour crises d'asthme.  Son bilan 994328 du 04/03/2005 fait état d'une hyperéosinophilie modérée (768/mm3), et des IgE à 236 UI/ml  pour une normale à 150.
Après exploration, le diagnostic du Syndrome de Churg Strauss est porté, et Monsieur P.F., pris en charge par le service de Pneumologie à l'Hôpital Louis Pradel à Bron,  a eu droit aux corticoides et à l'Immurel jusqu'en 2009.  A ce moment là, la corticothérapie a été relayée par un traitement hormonal substitutif par hydrocortisone.  Il prend également, entre autre, deux corticoïdes inhalés.  Son Médecin envisage d'arrêter l'hydrocortisone.

POURQUOI LE TEST AU SYNACTHENE

L'arrêt d'une corticothérapie de long cours provoque une insuffisance surrénalienne.(6)(7)(8).  En effet, la prise de corticoïdes exogènes freine la secrétion d'ACTH et met les glandes surrénales au repos(6)(7).  Pour évaluer la réserve sécrétoire corticotrope, le test au synacthène est l'examen de référence(6)(7).

COMMENT INTERPRETER LE TEST AU SYNACTHENE?

Le test consiste à doser la cortisolémie à 8h, avant toute médication.  Une dose 250 µg synacthène est injectée en IM ou IV, et la cortisolémie est dosée à 30mn(8) et à 60mn(6)(7)(8).

une cortisolémie à 560 µmol/l 1heure après synactène est considérée normale par certains auteurs(6)(8), D'autres auteurs n'avancent pas de chiffres et en réfèrent à l'endocrinologue(7) 

Pour le cas de Monsieur P.F.  son endocrinologue a estimé que la réponse est insuffisante et qu'un supplémentation hormonale est nécessaire.  Cependant, elle estime que les corticoïdes administrés par inhalation sont suffisants pour couvrir les besoins du patient et va quand même envisager de supprimer progressivement l'hydrocortisone.(5)  Des ajustements seront faits, si besoin, en fonction de l'évolution clinique.


Meilleurs voeux pour 2012



(1) Orphanet  syndrome de Churg-Strauss version 4.6.3  
     dernière mise à jour 07/11/2011
(2) www.lab44.com/vascularite/index.php?option=com...fr 
(3)http://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/churgstrauss-syndrome-css/

(4)http://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/vasculitis/churg-strauss_syndrome.html

(5)Rapport de Docteur M. MORET, Endocrinologue, en date du 13/12/11 concernant le test au synacthene de Monsieur P.F.

(6)http://www.paris-nord-sftg.com/rev.pres.corticotherapie.arret.00.03.htm

(7)http://www.surrenales.com/images/pdf/insuffisance%20corticotrope.pdf

(8)Le test au synacthène au moment du sevrage ... - La SNFMI
(9) Angéite de Churg et Strauss.    C.Francès et L Guillevin
thérapeutique dermatologique, Medecine-Sciences Flammarion 2001