TEST AU SYNACTHENE A PROPOS D'UN CAS

Monsieur F. Patrick, 2117847, 53 ans, atteint du syndrome de Churg-Strauss depuis 2005, a fait un test de stimulation au synacthène

Cortisol à 8h avant injection:  98 nmol/l  (normale de 140 à 690 nmol/l)

injection de 250 µg de tétracosactide (ACTH 1-24)

Cortisol à 30 mn:  359 nmol/l

cortisol à 60 mn:  367 nmol/l

Qu'est-ce que le syndrome de Churg - Strauss?

Pourquoi le test au Synacthène dans ce cas?

Comment interpréter ce résultat?


SYNDROME DE CHURG - STRAUSS

Définition Orphanet:

C'est une maladie systémique caractérisée par de l'asthme, des infiltrats pulmonaires transitoires, une hyper-éosiniphilie, et une vascularite systémique (1).  

L'évolution de la maladie a été divisée en 3 phases (1)(2)(3)(4) qui peuvent être séquentielles ou non(1)(4):

1/ initialement, le patient présente un asthme avec ou sans rhinite  allergique

2/ dans un second temps: une éosinophilie et un infiltrat pulmonaire

3/ A la troisième phase apparait la vascularite qui peut affecter plusieurs organes: poumons, coeur, rein, cerveau, ganglions lymphatiques, muscles et peau pouvant donner entre autre des hémorragies (hémoptysie, hémorragies cérébrales ou méningées(2)(4) ) ou des nécroses (1)(2)(4)

Physiopathologie:

Non élucidée (1)(2)(3)(4)(9).  Il s'agirait probablement d'un processus auto-immun(1).  On évoque la responsabilité éventuelle de certaines stimulations antigéniques(2)(4).  Des Anticorps Anti Cytoplasme des Polynucleaires Neutrophiles sont parfois retrouvés(4)(9),  habituellement de type périnucléaire, dirigés contre la myélopéroxydase(9)

Biologique(2):

1/ éosinophilie, 7200 à 7700 /mm3 en moyenne, pouvant aller 50000 /mm3
2/ syndrome inflammatoire
3/ ANCA dans 60% des cas.

Traitement: 

1/ corticoides (1)(2)(3)(4), prednisone(2)(3) en monothérapie dans les formes modérées(1).  Ils sont très efficaces, et des doses importantes doivent être initialement employées(2)(3)

2/ Les immunosuppresseurs sont réservés aux formes agressives évoluant rapidement(1)(3) et les formes présentant des facteurs pronostics défavorables bien définis(2).  

3/ L'interferon est utilisé dans les formes réfractaires à l'association corticoide/immunosuppresseur (1)(4).

Les traitements baissent rapidement les éosinophiles(2).  Le titre des ANCA n'est pas corrélé à l'évolution de la maladie mais leur persistance pourrait être associée à la survenue de rechutes(2)


QU'EN EST-IL DE NOTRE PATIENT?

Monsieur P.F. a consulté un Allergologue en 2005 pour crises d'asthme.  Son bilan 994328 du 04/03/2005 fait état d'une hyperéosinophilie modérée (768/mm3), et des IgE à 236 UI/ml  pour une normale à 150.
Après exploration, le diagnostic du Syndrome de Churg Strauss est porté, et Monsieur P.F., pris en charge par le service de Pneumologie à l'Hôpital Louis Pradel à Bron,  a eu droit aux corticoides et à l'Immurel jusqu'en 2009.  A ce moment là, la corticothérapie a été relayée par un traitement hormonal substitutif par hydrocortisone.  Il prend également, entre autre, deux corticoïdes inhalés.  Son Médecin envisage d'arrêter l'hydrocortisone.

POURQUOI LE TEST AU SYNACTHENE

L'arrêt d'une corticothérapie de long cours provoque une insuffisance surrénalienne.(6)(7)(8).  En effet, la prise de corticoïdes exogènes freine la secrétion d'ACTH et met les glandes surrénales au repos(6)(7).  Pour évaluer la réserve sécrétoire corticotrope, le test au synacthène est l'examen de référence(6)(7).

COMMENT INTERPRETER LE TEST AU SYNACTHENE?

Le test consiste à doser la cortisolémie à 8h, avant toute médication.  Une dose 250 µg synacthène est injectée en IM ou IV, et la cortisolémie est dosée à 30mn(8) et à 60mn(6)(7)(8).

une cortisolémie à 560 µmol/l 1heure après synactène est considérée normale par certains auteurs(6)(8), D'autres auteurs n'avancent pas de chiffres et en réfèrent à l'endocrinologue(7) 

Pour le cas de Monsieur P.F.  son endocrinologue a estimé que la réponse est insuffisante et qu'un supplémentation hormonale est nécessaire.  Cependant, elle estime que les corticoïdes administrés par inhalation sont suffisants pour couvrir les besoins du patient et va quand même envisager de supprimer progressivement l'hydrocortisone.(5)  Des ajustements seront faits, si besoin, en fonction de l'évolution clinique.


Meilleurs voeux pour 2012



(1) Orphanet  syndrome de Churg-Strauss version 4.6.3  
     dernière mise à jour 07/11/2011
(2) www.lab44.com/vascularite/index.php?option=com...fr 
(3)http://www.hopkinsvasculitis.org/types-vasculitis/churgstrauss-syndrome-css/

(4)http://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/vasculitis/churg-strauss_syndrome.html

(5)Rapport de Docteur M. MORET, Endocrinologue, en date du 13/12/11 concernant le test au synacthene de Monsieur P.F.

(6)http://www.paris-nord-sftg.com/rev.pres.corticotherapie.arret.00.03.htm

(7)http://www.surrenales.com/images/pdf/insuffisance%20corticotrope.pdf

(8)Le test au synacthène au moment du sevrage ... - La SNFMI
(9) Angéite de Churg et Strauss.    C.Francès et L Guillevin
thérapeutique dermatologique, Medecine-Sciences Flammarion 2001 

DIAGNOSTIC DU PALUDISME EN LABORATOIRE DE VILLE

EPIDEMIOLOGIE

D'après le rapport de l'Institut Pasteur en date de Février 2010, "le paludisme touche une centaine de pays dans le monde, particulièrement les zones tropicales défavorisées d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine. L’Afrique est, de loin, le continent le plus touché avec 90% des cas de paludisme recensés dans ces zones tropicales" (4). La France est la nation européenne où l'on observe le plus grand nombre de cas de paludisme d'importation(1), les signes cliniques se déclarant en moyenne 5 jours après le retour en  france(1).  Ce délai peut être plus long: 2 mois, voire exceptionnellement 6 mois(1).  En 2008, 4400 cas d'importation y ont été rapportés(4). En France, le paludisme est responsable d'une vingtaine de décés par an (1). Une absence de chimioprophylaxie et/ou une prévention inadaptée sont toujours retrouvées chez les patients décédés(1).  Le paludisme à Plasmodium Falciparum est le seul paludisme potentiellement mortel(5)(7) d'où l'intérêt du diagnostic d'espèce!  La physiopathologie des défaillances d'organes qui caractérisent le paludisme grave fait intervenir d'une part la séquestration des hématies parasitées au niveau des capillaires et des veinules, et d'autre part la réaction inflammatoire de l'hôte générant l'état de sepsis(7).
 
QUAND SUSPECTER UN PALUDISME?
 
Devant un tableau clinique de fièvre après séjour en zone tropicale. La fièvre est constante(5)/ présente dans plus de 90% des cas(1). C'est l'élément essentiel du diagnostic clinique(5). Elle peut être continue(5), progressivement croissante en cas de plasmodium falciparum(1).  Les frissons sont présents (absents!) dans 50% des cas(1).

La difficulté du diagnostic de paludisme d'importation est souvent associée à l'absence de recueil systématique de la notion d'un séjour en zone tropicale(1)(7).  Cela peut être aussi la simple proximité d'un aéroport international(5).
 
Les autres signes, troubles digestifs, syndrôme grippal, troubles neurologiques, non seulement ils n'ont pas de valeur prédictive, mais en plus ils peuvent être des facteurs d'égarement(1). Il n y a pas de signes pathognomoniques du paludisme(7).

BIOLOGIQUEMENT: THROMBOPENIE(1)(3)(5)(6)(7), pouvant descendre à 20 Giga(6). La découverte d'une thrombopénie chez un patient fébrile avec notion de séjour en zone d'endémie palustre doit toujours faire évoquer le diagnostic de paludisme(1)(6).  Elle survient dans 60 à 85% des cas de paludisme(6).  Le seuil de 116 Giga est proposé comme point d'appel biologique évocateur d'un paludisme(6).  "Certaines études ont montré pour plasmodium falciparum qu'une chute importante de la numération plaquettaire est corrélée à l'intensité de la parasitémie"(6). 

COMMENT DIAGNOSTIQUER LE PALUDISME?

Le diagnostic doit répondre à 3 questions(2)(3):

1- Présence ou non de plasmodium?
2- si oui, S'agit-il de P. falciparum?
3- S'il s'agit de P. Falciparum, quelle est la densité parasitaire?

Plusieurs types de diagnostics sont proposés:

1- recherche directe du plasmodium: par frottis mince, goutte épaisse, QBC malaria (concentration/coloration à l'acridine orange)
2- recherche antigénique: tests rapides pour recherche HRP2 avec aldolase et/ou LDH,
3- Amplification génique par PCR
4- recherche sérologique

RECHERCHE DIRECTE

L'examen microscopique, lorsqu'il est bien mené(détails techniques sur document(3)), est la pièce maitresse du diagnostic(1)(3).  A la nomenclature officielle des actes de Laboratoire figurent deux techniques: le frottis mince et la goutte épaisse(1) qu'il est recommandé d'associer(1).  L'apprentissage du microscopiste reste indispensable(1)(3).  La valeur prédictive négative n'est pas de 100%(1).  En cas de forte suspiscion, un examen direct négatif doit être refait 6 à 12h plus tard(1). 

En cas de paludisme, les plasmodiums sont visibles au moment des accès de fièvre, et le restent 1 à 2 jours après(1) c'est pour cela qu'il n'est pas nécessaire d'attendre un nouveau pic de fièvre pour les rechercher(1).
    

      LE FROTTIS:  en étalement mince, et correctement coloré, il permet l'identification de l'espèce et l'appréciation de la parasitémie en pourcentage d'hématies.(1)(3).  Son seuil de détection est de 100 HPM (hématies parasitées par microlitre de sang, soit 0.0025 %, soit 1 parasite pour 200 champs)(3)!!!.  Il faut y consacrer 20mn(3).
 

    GOUTTE EPAISSE: son seuil de détection est plus bas 10-20 HPM(3). Les éléments étant moins étalés, ils sont plus difficilement identifiables que sur frottis mince(3).  Expérience indispensable!!!  La quantification est moins précise que sur frottis mince car les hématies étant lysées, le calcul se fait dans un premier temps par rapport aux leucocytes, ensuite est rapporté aux hématies selon les données de l'hémogramme(3). La recherche par goutte épaisse n'est pas adaptée à l'urgence(3).

     QBC MALARIA TEST: méthode de concentration par centrifugation en tube hématocrite et de coloration à l'acridine orange. La centrifugation établit un gradient de densité, et la place des hématies parasitées, si elles existent est prévisible(3). L'acridine orange se fixe sur les acides nucléiques présents à l'intérieur des hématies (qui en sont, normalement, dépourvues!), et permet ainsi de visualiser le parasite(3). Technique très rapide, résultat 6mn après prélèvement(3)  seuil de sensibilité très bas, 10 HPM(1), 0.1 à 1 HPM(3) auprès de microscopiste expérimenté.  Son gros problème est son coût, et la nécessité d'équipements lourds(1)(3). Permet le diagnostic d'espèce(3).  Ne permet pas le diagnostic d'espèce(1).  De même, étant basée sur la concentration, elle ne permet pas l'estimation de la parasitémie(1)(3). 

RECHERCHE ANTIGENIQUE   

  Recherche de l'antigène HRP2 (Histidine Rich Protein 2): 

HRP2 c'est une glycoproteine spécifique de plasmodium falciparum(1)(2)(3).   Sa sécretion est constante tout au long du cycle érythrocytaire du parasite avec un pic au moment de la rupture des schizontes"(1)(2)(3).  

La recherche de HRP2 pour le diagnostic de Plasmodium Falciparum a une valeur prédictive positive très élevée(3).  La clairance de l'HRP2 étant plus longue que celle du parasite (15jours(1)(2) contre 1 à 2 jours(1)), sa recherche permet un diagnostic rétrospectif(1)(2)(3), mais ne permet pas de juger de l'efficacité d'un traitement car elle reste positive après disparition du plasmodium(2).  Sa sensibilité est supérieure à 95% à partir de 100 parasites au µl(1).

Les inconvénients de cette recherche sont qu'elle ne permet de diagnostiquer que Plasmodium Falciparum(1)(2)(3), et des faux positifs ont été décrits chez des patients porteurs de facteur rhumatoide(1)(2).

   Recherche de LDH pan-malarique (pLDH) et/ou d'aldolase pan-malarique

ce sont des antigènes retrouvés à des degrés variables chez toutes les espèces de plasmodium(1). Les p-LDH, contrairement aux HRP2, ne persistent pas dans le sang après disparition du parasite(2).

Dans le commerce, les trousses recherchent toujours l'antigène HRP2, spécifique de Plasmodium Falciparum, associé aux LDH et /ou aldolases(1)(2)(3).  Ces tests rapides de détection antigénique sont plus performants pour le diagnostic de Plasmodium Falciparum que pour les autres espèces(1)


AMPLIFICATION GENIQUE PAR PCR

Très sensible, seuil inférieur à 1 HPM, très spécifique, permet le diagnostic d'espèce et le calcul de parasitémie(1).

Mais: coûteuse, nécessite un équipement lourd, et prend plus de 2h pour rendre un résultat(1)

SEROLOGIE PALUDEENNE

Aucun intérêt dans le diagnostic des crises aigües(1)

PROPOSITIONS POUR NOTRE PRATIQUE DE VILLE

Nous devons nous donner les moyens de repérer vite et bien le plasmodium falciparum quand il se présente, sans spécialement attendre les frissons pour prélever

Tous les auteurs s'accordent sur l'importance de la rigueur technique, quelle que soit la méthode, garante de résultats fiables

Les cas de paludisme étant rares, nous avons du mal à avoir l'expérience requise pour une bonne lecture de lames.  Les tests rapides sont d'un grand secours, parce qu'ils sont rapides, et parce qu'ils sont faciles à lire.  Bien qu'une discordance est possible, un test rapide positif doit faire relire de plus près une lame négative.  Pour les initiés, la lecture de la goutte épaisse permet de repêcher les cas de faible parasitémie qui n'ont pas été détectés par Frottis mince et test rapide.

Au niveau de l'expression du résultat, il est judicieux de détailler les techniques et de rendre des résultats séparés en spécifiant le seuil de détection de chacune (ce qui nous permettra en plus d'être conformes aux normes de la qualité) avec un petit commentaire concernant les limites des tests rapides.

Et comme à la base nous sommes d'abord des biologistes, laissons-nous interpeler par une thrombopénie que nous aurions découverte, dans un contexte de fièvre après retour de zone d'endémie palustre!  Si nous découvrons un paludisme qui n'a pas été suspecté, notre gloire est assurée pour la postérité!!!

En attendant, penchons-nous sur nos lames de contrôle de qualité,  que nous devons rendre dans une semaine, et retrouvons ce qui a été déjà identifié et quantifié! 

NOUS Y ARRIVERONS!!!

(1) Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à Plasmodium falciparum: recommandations pour la pratique clinique 2007
(2) Tests immunochromatographiques rapides de détection du paludisme, pricipes et stratégies d'utilisation.  Med trop 2005; 65; 389-393
(3) diagnostic du paludisme   MAJ 18 septembre 2000 Gérard MARTET, Hôpital d'instruction des armées de Marseille François PEYRON, Hôpital la Croix Rousse  Lyon.
(4) http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/presse/fiches-sur-les-maladies-infectieuses/paludisme
(5) http://facmed.univ-rennes1.fr/wkf//stock/RENNES20081128090600chmarti1Le_paludisme.pdf
(6) Annales de Biologie Clinique. Volume 60, Numéro 2, 213-6, Mars - Avril 2002, Pratique quotidienne
(7) Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007. Conférences d'actualisation, p. 259-269.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves Paludisme grave d'importation  J.-M. Saïssy , R. Petrognani 2, C. Rogier 1