La créatinine, du grec kreas, chair,
est un déchet métabolique azoté, produit terminal du catabolisme de la créatine
phosphate musculaire(1). Elle est principalement excrétée dans l'urine
par filtration glomérulaire (1) mais une petite partie (10 à 15%) est secrétée
par le tube proximal(1)
La consommation de tabac augmente la
créatininémie.
Chez un individu donné, la pratique
d'execice physique intense peut entrainer une variation de 30%(3) qui peut
se maintenir 12h après l'effort(3).
INTERET
PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA CREATININE
Chez l'adulte normal, la
créatininémie est d'environ 70 à 110 µmol/l chez l'homme et 60 à 90 µmol/l chez
la femme (1).
La relation entre la créatininémie
et le débit de filtration glomérulaire n'est pas linéaire(1)(5). Elle est
de nature hyperbolique inverse(1)(5), le DFG baisse quand la créatinine
augmente(1), et la relation très plate autour du seuil supérieur de
normalité de la créatinine peut correspondre à des DFG significativement
abaissés (1)(5).
La créatininémie ne doit donc plus
être utilisée dans le raisonnement clinique, mais uniquement pour être
incorporée dans des équations(1).
CLAIRANCE MESUREE DE
LA CREATININE
1/ le recueil urinaire en pratique
courante reste aléatoire
2/ Quand la créatininémie monte, la
sécrétion tubulaire monte aussi, et la quantité éliminée dans les urines
n'est plus le reflet de la seule filtration glomérulaire.. La clairance de
la créatinine peut alors surestimer d'un facteur de 2 la filtration
glomérulaire. Ainsi, elle ne permet pas de rendre compte de la
dégradation réelle de la fonction rénale.
CLAIRANCE DE LA
CREATININE ESTIMEE PAR LA FORMULE DE COCKROFT ET GAULT
La formule de Cockroft et Gault
permet de prédire, à partir de la créatininémie, la clairance urinaire.
Elle tient compte de l'âge, du poids et du sexe et est exprimée en ml/mn selon
l'équation:
a [140-âge(ans)]
x Poids(kg) / créatininémie(µmol/l)
a est de 1.25 chez l'homme et 1.04
chez la femme.
Cette formule intègre le poids au
numérateur. Elle surestime la clairance,
le sujet obèse, chez la femme enceinte, ou en cas d'oedème car le poids
ne reflète pas la masse musculaire, et la sous-estime chez le sujet âgé et le
sujet maigre.
Les membres de l'étude MDRD ont
cherché à trouver une formule qui permet, à partir de la créatinine, d'estimer
le DFG.
Pour ce faire, le Débit de
Filtration Glomérulaire a été mesuré chez l'ensemble des patients
par la clairance rénale de I-iothalamate. Le DFG est exprimé par 1.73 m2
de surface corporelle en multipliant la valeur trouvée de la clairance par
1.73.
La créatinine a été dosée par la
technique cinétique au picrate alcalin.
Une première formule, incluant
l'urémie et l'albuminémie a été proposée, mais jugée trop compliquée,
elle a été remplacée par la formule MDRD 4 paramètres. L'équation retenue
tient compte de la créatininémie, de l'âge, du sexe et de l'origine ethnique,
car les patients noirs de l'étude ont une créatininémie plus élevée.
DFG(ml/mn.1.73m2) = 186 x (créatinine (µmol/l) x 0.0113)-1,154
x âge- 0,203
x 1,21 pour les sujets d'origine
africaine
x 0.742 pour les femmes
La formule MDRD est plus pertinente
que la formule de Cockroft et Gault et c'est elle qui est recommandé par la
Société de Nephrologie en janvier 2009(9) et par la HAS en décembre 2011(4).
La formule MDRD présente cependant
quelques inconvénients:
- elle a été développée
chez des patients qui ont déjà une pathologie rénale, avec un DFG moyen de 40
ml/mn par 1.73 m2 et une créatininémie moyenne de 203 µmol/l. Dans
ces conditions elle est très performante. L'écart se creuse entre le DFG
estimé et le DFG mesuré pour les valeurs élevées supérieures à 90 ml/mn.1.73
m2.
- l'étude a porté sur une population
américaine, avec 12% de noirs "américains". La correction
proposée par rapport à la couleur de peau n'est pas validée en France
- Il existe des biais non
négligeables liés au dosage de la créatininémie. Ce constat est
particulièrement vrai pour les valeurs normales à sub-normales qui permettent
de définir l'insuffisance rénale.
Dans son rapport de Février 2010(7),
l'Afssaps recommande de préférence les méthodes de dosage enzymatiques de
la créatinine traçable ID-MS(spectrophotométrie de masse par dilution
isotopique). La recommandation est partagée par la NKDEP en
date de Mars 2012 (National Kidney Disease Education Program)(11)
Quand la créatinine est ainsi dosée,
la formule MDRD IDMS devient:
DFG(ml/mn.1.73m2) = 175
x (créatinine (µmol/l) x 0.0113)-1,154 x âge- 0,203
x
x 1,21 pour les sujets d'origine
africaine
x 0.742 pour les femmes
CKD-EPI : UNE NOUVELLE FORMULE
Pour pallier les insuffisances de la
formule MDRD auprès des sujets sains , une autre formule publiée en Mai
2009, a été élaborée à partir d'une population, toujours nord-américaine, de
8254 participants, y compris un grand nombre d'individus à fonction rénale
normale.
DFG(ml/min/1,73 m2) = 141x min(créat/ k,1)αx max(créat/
k,1)-1,209x 0,993Agex 1,018[si femme] x 1,159 [si peau noire]
l'équation s'écrira différemment
selon la valeur de la créatininémie, le genre et la couleur de peau
l'équation, (en plus complexe)
utilise les mêmes variables que la MDRD 4 paramètres, avec une créatinine dosée
par technique enzymatique traçable ID-MS.
Le facteur ethnique développé n'est
pas valable en France, des facteurs correctifs spécifiques sont en cours de
validation(HAS 2011),
RECOMMANDATIONS
GENERALES POUR LE DEPISTAGE ET LE SUIVI DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE
1/
l'équation de Cockroft et Gault ne doit plus être utilisée pour le
dépistage de l'insuffisance rénale, car elle reflète la clairance de la
créatinine plutôt que le Débit de Filtration Glomérulaire, et en plus, elle a
été établie à partir de méthodes abandonnées actuellement (Jaffé non
corrigé)(HAS 2011)
2/
CKD-EPI est l'équation qui présente les meilleures performances quel que
soit le niveau de la fonction rénale.
Elle doit être utilisée préférentiellement(HAS 2011).
3/
La formule MDRD peut être utilisée(HAS 2011)(4), (NKDEP 2012)(10)
(European Medical Biology Information)(8) à défaut de CKD-EPI(HAS 2011)
4/
Aucune équation d'estimation de DFG n'est validée dans certaines
populations(HAS 2011)(NKDEP2012)
-
patients
âgés de plus de 75 ans
-
poids
extrêmes et variations de masses musculaires
-
alimentation
pauvre en protéines animales et patients dénutris
-
en
cas d'amputation, de paraplégie et de troubles neuro-musculaires(NKDEP)
5/
certains auteurs(European Medical Biology Information, Mars Avil
2012)(8) recommandent de tenir compte de l'âge dans l'expression du DFG, du
fait que ce dernier baisse en moyenne de
0,4 ml/mn/an(8), environ 1ml/mn/an après 40 ans(1).
6/
Ces mêmes auteurs(8) proposent, dans le même sillage que la
recommandation précédente, la notion d'évolutivité dans le suivi de DFG. Un déclin de DFG inférieur à 1ml/mn/an
définit une perte « physiologique » de fonction rénale, tandis qu'une
perte de 3 à 5 ml/mn/an définit un déclin rapide avec risque élevé de maladie
rénale
7/
Pour déterminer la posologie des médicaments, les résumés des
caractéristiques du produit (RCP) mentionnent une adaptation des posologies en
fonction de la clairance de la créatinine estimée avec la formule de CG. La HAS 2011 recommande de revoir les RCP pour
permettre d'adapter les posologies en fonction du DFG par CKD-EPI
CONCLUSION
La créatinine aura
tout essayé, y compris à s'intégrer aux formules les plus rocambolesques pour
mieux nous renseigner sur le DFG!
Le jour où il y a
besoin de connaitre avec précision le DFG, par exemple, pour un donneur vivant
de rein, ou pour l'exploration rénale d'un myopathe, ou en cas de gigantisme ou
nanisme,...la créatinine n'est d'aucun secours!
Le clinicien et le biologiste ont recours à la mesure directe du DFG par
un traceur exogène: l'inuline ou l'iothalamate ou le Cr EDTA.
(1) Cahier de formation Bioforma; insuffisance rénale - 2011
(2) Dosage de la créatininemie en 2003: état des lieux
analytiques et essai de standardisation de l'étalonnage
Annales de biologie clinique. Volume
62, Numéro2, 165-75, Mars-Avril 2004
(3) Créatinine
A. BOUTRON - Service de biochimie 1
du Pr. A. LEGRAND – Hôpital BICETRE –AP Paris
(4) Evaluation du débit de filtration glomérulaire et du dosage
de la créatininémie dans le diagnostic de la maladie rénale chronique chez
l'adulte
H aute Autorité de Santé
Décembre 2011
(5) A
More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum
Creatinine: A New Prediction Equation
Andrew S. Levey and Co
Annals of Internal Medecine 1999; Vol 130:461-470
(6)
Pourquoi la clairance de la créatinine doit-elle céder la place aux formules
d'estimation du débit de filtration glomérulaire?
53èmes journées de biologie clinique Necker-Institut
Pasteur Fevrier 2011
(7) Afssaps,
Dosage de la créatinine, état des lieux, notices et traçabilité; Février 2011
(8)
Maladie rénale chronique
European Medical Biology Information Mars – Avril 2012
(9)
Evaluation de la fonction rénale et de la protéinurie pour le diagnostic de la
maladie rénale chronique chez l'adulte
Société de
Néphrologie, 24 Janvier 2009
(10)
National Kidney Disease Education Program
Creatinine Standardization Recommendations 1 Mars 2012
