Saturday, January 21, 2017
CKD-EP
La demande des médecins d’estimation du débit de filtration
glomérulaire (DFG) par CKD-EPI devient insistante et nous n’avons plus de choix
que d’y répondre!
Le DFG est considéré comme un très bon reflet du nombre de
néphrons fonctionnels, donc de l’état global du rein
Rappelons quelques notions qui nous permettent de comprendre la
signification de cette formule, ses avantages et ses limites.
A L’ORIGINE, LA CREATININE…
C’est un produit endogène éliminé à 90 % par le filtre glomérulaire.
Si le DFG diminue, la créatinine monte dans le sang.
Cependant, la créatinine est soumise à beaucoup d’autres
facteurs de variations extra-rénales, comme la masse musculaire (paraplégie, amputation, immobilisation prolongée,
hypercatabolisme musculaire, corticoïdes à forte dose et à long court) l’âge, le mode de vie (pratique de sport, régime alimentaire, prise de créatine), l’état du foie (l’une des étapes de
biosynthèse de créatinine est hépatique), la grossesse… Tous
ces facteurs rendent l’interprétation d’une valeur absolue de créatinine
difficile
LA CLAIRANCE URINAIRE
Elle a été proposée pour améliorer les performances de la
créatininémie seule, en mettant en relation la créatinine du sang et celle de
l’urine, éliminée par le filtre
glomérulaire.
Mais, la clairance urinaire a 2 inconvénients majeurs :
·
le recueil urinaire reste aléatoire avec 20 à 70% d’erreur de
recueil ;
·
quand la créatinine
sérique monte, l’excrétion tubulaire devient importante (10 à 40 %). La clairance urinaire est alors le résultat de
la filtration glomérulaire ET de l’excrétion tubulaire. Elle surestime le DFG.
La clairance urinaire de créatinine n’est
plus recommandée par aucune société savante en routine.
COCKROFT ET GAULT ont cherché à prédire la clairance de la créatinine à partir de la seule
détermination de la créatininémie.
Pour ce faire, ils ont mesuré la clairance urinaire de la
créatinine chez 249 sujets blancs, canadiens, dont 4% de femmes, âgés de 18 à 92 ans, poids moyen: 72 kg, clairance moyenne: 73ml/mn
La créatinine est dosée dans le sang et dans les urines par la technique de Jaffé non
corrigée. La formule obtenue
intègre l’âge, le poids et le sexe.
La formule de Cockroft et Gault donne une estimation de la clairance urinaire. Elle est majorée pour les patients en
surpoids et pour les jeunes, minorée pour les patients âgés et ceux avec un
faible poids. Les autres sources
d’erreur sont liées à la variabilité extra-rénale de la créatinine.
D’après la HAS en 2012, l’estimation de la clairance de la créatinine selon la formule
de Cockroft et Gault pour diagnostiquer une
insuffisance rénale chronique chez l’adulte n’est plus recommandée (Nous sommes presque en droit de comprendre que nous pouvons
nous servir de cette formule pour
d’autres usages !!!)
POUR L’ADAPTATION DE POSOLOGIE MEDICAMENTEUSE
la HAS en 2012, sans interdire expressément l’usage de la
formule de Cockroft et Gault, constate qu’elle est utilisée selon les
recommandations des résumés des caractéristiques des produits(RCP), et
recommande une révision de ces RCP pour adapter les posologies selon le DFG
estimé par CKD-EPI
Une thèse soutenue par Simona
Teodora COLAS en
Septembre 2015 traite de « Evaluation de la fonction rénale chez la personne âgée selon les formules
CG, MDRD, CKD-EPI et son impact sur les prescriptions médicamenteuses »
Ces
courbes représentent le pourcentage de concordance entre les deux estimateurs
du DFG versus celui de la ClCr lors de la prescription selon les différents
seuils d’adaptation rénale.
L’auteure a
trouvé « une concordance moyenne de prescription variant de 50% à 60%
entre ClCreCG et les deux autres estimateurs. Les résultats sont encore plus
mauvais pour ClCreCG < 30ml/min et ClCreCG entre 30 et 59ml/min soit les
stades d’insuffisance rénale ou il est fréquemment
nécessaire
d’adapter les doses ».
Notons que
la concordance est variable en fonction du médicament, et qu’elle peut
atteindre les 100% pour certains cas.
ESTIMATION DU DFG SELON LA FORMULE MDRD
Modification of Diet in Renal Disease
L’étude a porté sur 1628 patients américains, 88%
de caucasiens, âge moyen 51 ans, tous insuffisants rénaux, stade 3-4, DFG moyen 40ml/mn/1.73m2. Le DFG a été mesuré directement par la clairance du 125I-Iothalamate.
Initialement à 6 variables avec urée et albumine, elle
a été simplifiée, réduite à 4: céatininémie, âge, sexe, ethnie.
MDRD 186: 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113)-1,154 x âge- 0,203
MDRD 175, si créatinine standardisée:
175 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113)-1,154 x âge- 0,203
Avec
facteurs de correction: 0.742 pour les femmes,
1.21 pour les afro-américains
C’est
au médecin de faire le calcul pour le facteur ethnique
Avantages
de la MDRD :
Elle
estime un DFG, mesuré par une méthode de référence, et non une clairance de la
créatinine
Elle
utilise un plus large échantillon que la formule de Cockroft et Gault
La
créatinine est dosée par la méthode de Jaffé corrigée ou par technique
standardisée, avec facteur différent selon le cas (186 ou 175)
C’est
sur sa base qu’a été établie la classification de la maladie rénale chronique
et elle est performante si DFG entre 20 et 60
Inconvénients
de la MDRD :
A été
établie à partir
d’une population d’insuffisants rénaux stades 3 et 4 majoritairement et sous-estime
le DFG chez les sujets « normaux »
Surestime le DFG < 20ml/mn/1.73m2
CKD-EPI
Puisque la formule MDRD
sous-estime le DFG chez le sujet sain, une nouvelle équation a été
développée par CKD-Epidemiology
Collaboration Group en 2009.
L’étude a porté sur 8254 participants, avec un grand nombre d’individus ayant une fonction rénale normale. La créatinine
est dosée par la
technique enzymatique de Roche, et le DFG mesuré avec un marqueur exogène. Comme la
MDRD, la formule inclut la créatinine, l’âge, le sexe et l’ethnie, avec en plus
un facteur de correction différent selon
le taux de créatinine. La formule
CKD-EPI est en fait un ensemble de formules:
CAS PARTICULIER DES ENFANTS
Recommandations de la SFBC 2011 : quand les créatinines
sont basses, en néonatologie, en pédiatrie et chez le sujet âgé, la part
relative des chromogènes non spécifiques est non prévisible, les méthodes de
jaffé sont à proscrire.
Il faut une méthode enzymatique traçable à l’IDMS
L’estimation du DFG chez l’enfant se fait d’après la formule de SCHWARTZ
Elle a été établie à partir d’une cohorte de 349 patients, de 1
à 16 ans, 95% d’entre eux sont en insuffisance rénale légère à modérée, DFG
mesuré à l’Iohexol
La créatinine est dosée par la méthode de Jaffé corrigé Roche
Diagnostic
DFG estimé (ml/mn/1.73m2)= 36.5 x taille (cm)/créat µmol/l
CKD-EPI EST ELLE MEILLEURE QUE
MDRD ?
OUI !
Les 2 courbes ci-dessus représentent la différence entre le DFG mesuré et le DFG estimé par les formules.
Dans les 2 cas la différence est positive car les 2 formules
sous estiment le DFG, mais la CKD-EPI donne des valeurs plus proches du DFG
mesuré que la MDRD
« Estimation du DFG : CKD-EPI est l’équation la
plus fiable.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG), exprimé en mL/min/1,73 m2, doit être estimé à partir
de la créatininémie par l’équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
EPIdemiology collaboration,
Levey, 2009). » HAS 2012
NOS VALEURS SUR ALYSE
|
Age
|
Sexe
|
Poids
|
créatinine
|
Cockroft
|
MDRD
|
CKD-EPI
|
N°dossier
|
|
78 x
|
M
|
72
|
94
|
58.6
|
68
|
67
|
6091926039
|
|
41 y
|
M
|
99
|
228
|
53.1
|
28
|
30
|
6091926059
|
|
73
|
F
|
60
|
66
|
63.4
|
77
|
80
|
6091926038
|
|
61 a
|
M
|
72
|
91
|
77.2
|
74
|
78
|
6091926041
|
|
79 z
|
F
|
57
|
81
|
44.7
|
60
|
60
|
6061926042
|
|
82
|
F
|
96
|
103
|
56.3
|
45
|
44
|
6091926049
|
|
45
|
F
|
69
|
77
|
88.7
|
71
|
81
|
6091926051
|
|
58 b
|
M
|
73
|
88
|
84.0
|
78
|
83
|
6091926059
|
|
68
|
F
|
66
|
80
|
61.9
|
62
|
65
|
6091926063
|
|
47
|
M
|
75
|
63
|
136.7
|
120
|
112
|
6091926067
|
|
61c
|
F
|
69
|
79
|
71.9
|
65
|
70
|
6091926075
|
|
54
|
F
|
58
|
80
|
64.9
|
65
|
72
|
6091926076
|
Lundi dernier à Bron, nous avons essayé d’utiliser toutes les
formules à la fois pour une douzaine de patients
Malgré tous ses défauts, la Cockroft-Gault est des fois tout à
fait comparable à la CKD-EPI. (a-b-c) ; elle dérive
complètement quand l’âge avance ou le poids monte (x,y,z)
Pour la nouvelle formule CKD-EPI, pas de facteur de
correction ethnique sur Alysé et c’est très bien ainsi, pour plusieurs
raisons :
1/ Le facteur de correction établi chez la population
afro-américaine n’est pas validé en France
2/ C’est au médecin de l’appliquer s’il veut, mais nous avons juste à le
signaler dans le pavé d’interprétation.
Nous éviterons de statuer à chaque fois sur la nuance de la
couleur : « est-elle considérée comme caucasienne ou comme africaine? » surtout si elle est ni l’une ni l’autre…
3/ Les facteurs de corrections sont nombreux, et ne concernent pas
que les Afro-Américains, c’est ainsi que 1.233 est
proposé pour les chinois, et 0.808 pour les japonais
CKD-EPI, MDRD, COCKROFT OU RIEN?
CKD-EPI
« Estimation du DFG : CKD-EPI est
l’équation la plus fiable.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG), exprimé en mL/min/1,73 m2, doit être estimé à partir
de la créatininémie par l’équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
EPIdemiology collaboration,
Levey, 2009). » HAS 2012
MDRD
Si nous sommes capables de mettre en route la CKD-EPI,
la MDRD n’a plus d’intérêt
COCKROFT-GAULT
A un intérêt
historique car c’est sur sa base qu’ont été adaptées
les doses de médicaments selon les RCP. Nous sommes passés en technique enzymatique
depuis, la rendant encore moins superposable à la formule d’origine. La
HAS ne l’interdit pas expressément, elle dit juste qu’il faut la remplacer sur
les RCP. C’est la SFBC qui, en
2011, recommande de l’abandonner. Dans un article paru récemment en Février 2016
(1) les auteurs recommandent de
l’abandonner aussi au profit de la CKD-EPI. Si nos prescripteurs s’y accrochent, et tant
que la HAS ne l’interdit pas formellement, nous pouvons peut être la garder, ASSORTIE de la CKD-EPI dont nous vanterons les mérites
RIEN
Toutes les formules construites autour de la
créatinine, aussi performantes soient-elles, ont la « fragilité » de
la créatinine. Elles sont toutes inutilisables aux âges extrêmes, aux
poids extrêmes, dans les maladies musculaires, les paralysies, les amputations,
les cirrhoses, les greffes d’organe, les mises sous traitements néphro-toxiques,
l’adaptation des doses de médicaments en chimiothérapie… Pour toutes ces situations, une mesure
précise du DFG s’impose
Bibliographie
1/Adaptation posologique des médicaments
et fonction rénale : quel(s) estimateur(s) faut-il choisir ?
Pierre Delanaye a, Martin Flamant
b,
Étienne Cavalier c,
Fabrice Guerber d,
Thomas Vallotton e,
Olivier Moranne f, Hans Pottel g,
Jean-Jacques Boffa h,
Christophe Mariat i, ⁎
Néphrologie
& Thérapeutique
Volume 12, n° 1
pages 18-31 (février 2016
Volume 12, n° 1
pages 18-31 (février 2016
3/ Comment estimer correctement la fonction rénale
Néphrologie ;
22 Octobre 2011
Pierre DELANAYE,
Service de Néphrologie ; CHU Sart Tilman, Université de Liège BELGIUM
4/ Evaluation de la fonction rénale chez
la personne âgée selon les formules CG, MDRD, CKD-EPI et son impact sur les
prescriptions médicamenteuses
Thèse de Doctorat en Médecine présentée
et soutenue publiquement le 10 Septembre 2015 par Simona Teodora COLAS
5/ Maladie rénale chronique de l’adulte, HAS 2012
6/ Exploration biologique et pathologies rénales
Probioqual, Décembre 2014
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