CAS CLINIQUES
1/ Monsieur BON. 25 ans, après passage en service de chirurgie viscérale de Desgenettes, est sorti le 17/02 avec une prescription de Innohep 3500, et contrôle des plaquettes 2 fois par semaine. Le 21/02/2011, il était à 890.000 plq/mm3, le 24/02/2011 à 1.033.000 /mm3. Nous ne connaissons pas La valeur de base des plaquettes de Monsieur BON.
2/ Madame BES, 80 ans, également après chirurgie, a eu une prescrition en date du 1er Mars de Lovenox 4000 avec contrôle de plaquettes. Le 08/03/2011 elle était à 1.188.000 /mm3 plaquettes alors que le 28 Janvier précédent elle était à 268.000/mm3
3/ Madame GHR: plaquettes à 388.000 /mm3 le 9/03/2011, 1.052.000/mm3 le 25/03 après mise sous héparine.
DISCUSSION:
THROMBOCYTOSE SOUS HBPM
La thrombocytose réactionnelle a plusieurs étiologies: les plaquettes montent en cas de stress chirurgical, de traumatisme, d'inflammation, d'anémie ferriprive, et de splénectomie,(1). La thrombocytose peut également survenir au cours d'un traitement à HBPM,(2)(3)(4)(5), en dehors de toutes les circonstances citées ci-dessus. Le chiffre peut dépasser les 1.000.000/mm3 (2)(4). Le mécanisme de cette thrombocytose est mal élucidé.(3) L'évolution est toujours favorable à l'arrêt du traitement(4).En dessous de 1.000.000/mm3, en général, absence de complications thrombotiques(1)(5), au delà, il est souhaitable d'utiliser un anti-aggrégant plaquettaire(1)(5). L'aspirine est la molécule à utiliser en l'absence de contre-indications(5)
THROMBOPENIE SOUS HBPM:
Une petite parenthèse, tant que le "procès" des HBPM est ouvert pour comprendre les mécanismes et les conséquences des thrombopénies qu'elles induisent:
Deux types de Thrombopénies Induites par Héparine: TIH de type I et TIH de type II.
TIH de type I , de mécanisme non immunologique, précoce(< 5j) , transitoire, modérée (100 à 150 Giga/l), fréquente, sans conséquence clinique en général, ne nécessite aucun traitement(6) (7)
TIH de type II, immunoallergique, le plus souvent retardée (entre 5ème et 16ème jour), elle constitue une complication grave parfois fatale, paradoxalement par phénomène thromboembolique (mortalité dans 30% des TIH et amputation dans 20%). Elle peut survenir dès le premier jour de traitement en cas de réexposition.(6)(7) Cette TIH de type II survient tant sous HBPM (0.2% des traitements) que sous HNF (2.6%) (8)
PYSIOPATHOLOGIE DE LA TIH de type II d'après (7) (9): détaillée en plusieurs étapes:
Les plaquettes contiennent naturellement dans leurs granules du facteur 4 plaquettaire: PF4.
1/ Quand les plaquettes sont activées, le PF4 est libéré.
2/ En présence d'héparine, PF4 change de configuration et forme un complexe immunogène, induisant la fabrication d'anticorps de type IgG contre le complexe PF4-héparine
3/ Ce complexe Ag-Ac , d'une part, se lie aux plaquettes provoquant une libération de microparticules procoagulantes, et d'autre part, il inter-réagit avec les cellules endothéliales et les monocytes générant la thrombine
4/ la thrombopénie résulte de l'activation des plaquettes et de la phagocytose des plaquettes sensibilisées par les anticorps.(10)
QUAND SUSPECTER UNE TIH? (d'après l'afssaps 2009)(11)
- lorsque les plaquettes passent en dessous de la barre des 150.000/mm3 ou lorsqu'elles diminuent de 30 à 50% du chiffre initial. D'où necessité de détermination des plaquettes avant tout traitement
- lorsqu'on suspecte la survenue d'évènements thrombo-emboliques pendant le traitement à base d'héparine
- devant toute lésion cutanée douloureuse au point d'injection sous-cutanée de l'héparine.
QUOI FAIRE EN CAS DE SUSPISCION DE TIH?
- en ce qui nous concerne, en laboratoire de routine: nous assurer de la réalité de la thrombopénie en vérifiant sur lame qu'il ne s'agit pas d'aggrégats, et éventuellement en contrôlant sur citrate.
- ensuite confier le patient à son médecin qui ordonnera l'arrêt immédiat de l'héparine, en instaurant un traitement antithrombotique de substitution à base de lépirudine, ou de danaparoide sodique(6)(8).
- Pour confirmer le diagnostic: recherche d'anticorps anti-héparine/PF4. La remontée des plaquettes après arrêt de l'héparine est un bon diagnostic de TIH, mais rétrospectif.(8)
BONNE LECTURE!
(1) Les thrombocytoses réactionnelles et leur risque thrombotique. Annales de biologie clinique, Vol 58 N°4 508-11, juillet-Aout 2000
(2) La thrombocytose au cours des traitements par héparine de bas poids moléculaire: une situation plus fréquente qu'on ne le croit? M. Lambert, N Trillot, G Cooren, R. Glantenet, B. Jude, P.Y. Hatron. Journal des maladies vasculaires(2010), 35, 348-351
(3) Thrombocytose sous HBPM
H Lepont-Gilardi, FX. Rose, M Le Duff Pharmacie- Centre Régional d'information sur le médicament (CRIM) CHU Hôtel Dieu, Rennes XI ème Congrés SFPC Bordeau - 1 et 2 Fev 2006
(4) Bulletin Niçois de Pharmacovigilance N°141 - Janvier/Fevrier 2006
(6) thrombopénie ou chute des plaquettes induites par héparine
les enseignants du groupe Pitié Salpétrière, 2001-2002
(7) Thrombopénie induite par l'héparine (maj oct 2006)
hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine- CHU 49000 Angers
(8) Thrombocytopénies et thromboses induites par l'héparine MedQual-Septembre 2006
d'après Yves Gruel/ Sandra Régina / Claire Pouplard- la Revue du praticien/2006:56 p710 à 718
(9) Physiopathologie des thrombopénies et des thromboses induites par l'héparine
Hématologie. Volume 8, Numéro 4, 241-52, Juillet- Aout 2002 John Libbey Eurotext
(10) HAS. Recherche d'anticorps potentiellement responsables d'une thrombopénie induitepar l'héparine. Par DR Céline Moty-Monnereau- Novembre2005
(11) afssaps/ prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine. Décembre 2009
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