Chrome Cobalt

Madame L. Odette., 2067902, 77 ans, s'est présentée au laboratoire en Juillet dernier pour un bilan standard ainsi qu'un dosage du chrome et du cobalt dans le sang. - Sa numération montre un nombre d'hématies élevé: 5.950.000/mm3 pour un VGM à 70, une hémoglobine à 13.5 g/100ml.  Les leucocytes et plaquettes sont sans particularité. - une VS à 26/65 - une TSH basse - une clearance MDRD à 58 ml/mn - une glycémie à 2.75 mmol/l - un bilan lipidique, un acide urique, des transaminases et ggt sans particularité - un fer sérique bas (6.6 µmol/l) - une albumine plasmatique basse (30 g/l)  Pour ce qui est des métaux, les résultats ont donné -  cobalt: 814 µg/l  pour une normale inf à 0.9 µg/l -  chrome: 75 µg/l  pour une normale inf à 1 µg/l Résultats très élevés, techniquement contrôlés par les bons soins de Madame PETIT de Biomnis sur le même prélèvement! Qui a empoisonné Madame Odette? Renseignements pris auprès de Docteur AUGOYARD(10), Chirurgien Orthopédique, prescripteur du dosage des chrome et cobalt, Madame  Odette est porteuse d'une prothèse de hanche depuis 1986, qui a été reprise en 1993, pour un résultat tout à fait satisfaisant.  En 2010, Madame Odette a chuté, sa radiographie du moment n'a pas montré d'image particulière, et la patiente est perdue de vue.  En 2011, les douleurs ont repris, et les radiographies ont monté une modification assez importante avec, phénomène extrêmement rare, d'après Docteur AUGOYARD:Cassure de la tête fémorale prothétique!(10) C'est cette cassure qui a été à l'origine de la libération massive dans le sang de chrome et de cobalt. L'état général très altéré de Madame Odette n'a pas permis de l'opérer rapidement après la  constatation des dégâts.  Ce n'est que, en Mars 2012, que la prothèse a été reprise.  A l'ouverture, une métallose majeure a été constatée à l'endroit de la prothèse cassée, avec un jus métallique noirâtre très abondant.  Les tissus ont été nettoyés, la nouvelle prothèse installée.  Plus d'un mois s'est écoulé depuis.  Aucun inconvénient n'est signalé jusqu'ici(10). En dehors de ce contexte exceptionnel de cassure de prothèse métallique, quels taux de chrome et cobalt sommes-nous en droit de retrouver dans le sang? Très peu d'études traitent du sujet, jusque là.  Peut être en raison de l'apport limité de la biologie comparée à la radiologie et à la clinique, ou alors en raison du coût élevé des analyses, non remboursé par la sécurité sociale, restant entièrement à la charge du patient.   A y réfléchir, la première raison peut expliquer la deuxième. D'après la publication de Dr HEMERY et ses collaborateurs présentée aux Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche de 2008(1), le taux moyen de cobalt est de 0.54 µg/l et le taux moyen de chrome est de 0.58 µg/l chez le sujet "normal" Après pose de prothèse, il augmente de façon significative jusqu'à 3.2 µg/l pour le cobalt, et 1.39 µg/l pour le chrome 2 ans après la pose.  Cette phase correspond au rodage articulaire.  Les taux se maintiennent en plateau par la suite(1) Toujours d'après la même publication(1), les valeurs retrouvées dans la littérature sont très hétérogènes, ce qui a amené certains auteurs à renoncer à utiliser ces dosages pour le suivi des prothèses.  En effet, plusieurs variables interviennent sur les taux, à savoir, la fonction rénale, l'âge, le niveau d'activité, le poids, le diamètre de l'implant, le procédé métallurgique(1)... Ce qui est retenu, c'est que seule une insuffisance rénale grave serait une contre-indication pour la pose de prothèse métallique(1)  Quels sont les effets cliniques du chrome et du cobalt issus des prothèses, sur l'homme? D'après le rapport de la HAS en date du 27/09/2011(4), il y a incertitude sur les conséquences cliniques à long terme d'une exposition prolongée aux ions métalliques relargués par les articulations métal/métal (4).  Pas d'effet constaté sur le foie ou la rate ou aucun autre tissus chez les sujets ayant un taux élevé de métaux libérés par les prothèses(9). Mais, tout récemment, depuis Mars 2012, des mises en garde contre la toxicité des ions métalliques libérés par les prothèses de hanche commencent à pulluler, annonçant un "nouveau scandale sanitaire"(7)(8).  Selon les études citées, les ions passeraient par la voie sanguine vers les ganglions, le foie, la rate, le rein.  L'Afssaps(6), en date du 2 Mars 2012, continue à rassurer les patients, vu que, "à ce stade, il n'est pas possible d'établir un lien formel entre les anomalies cliniques  et radiologiques et le taux d'ions issus des prothèses(6) Aux abords de l'articulation prothétique, par contre, plusieurs effets sont attribués aux métaux(2)(7)(9) - toxicité pour les lymphocytes - toxicité pour les ostéoblastes - destruction musculaire et osseuse - pseudo-tumeurs des tissus mous périprothétiques - possible réactions allergiques entraînant douleur, gonflement,  limitation de mobilité, éruption cutanée Une équipe de chercheurs(3) du Centre médical Universitaire de Genève, a démontré expérimentalement que le cobalt diminue l'activité bactéricide des polynucléaires humains en baissant leur production d'oxygène, évoquant ainsi un possible rôle dans la survenue des infections sur les prothèses M/M. Deux cas d'intoxication très intéressants sont rapportés dans le bulletin de la Société de Toxicologie Clinique en date d'Avril 2010(5), avec, pour l'un,  altération de la vision et de l'audition associée à des taux très élevés (mais non chiffrés) de cobalt. Pour l'autre cas, fracture de prothèse où le patient s'est plaint d'une asthénie, de difficulté de concentration, paresthésie, convulsion, cardiomyopathie, douleurs de la hanche. Une réintervention avec nettoyage a été réalisée... L'hypothyroïdie et la cardiomyopathie ont régressé, mais la neuropathie et la surdité ont persisté(5) A en croire cette publication, Il n'est pas exclu que l'état de santé altéré de Madame Odette est du, au moins en partie, à sa métallose. En effet, en décembre 2010, elle s'est plaint de baisse bilatérale et simultanée de l'acuité visuelle, une baisse que l'opération de la cataracte n'a pas corrigée.   Elle a présenté une surdité droite de survenue brutale, en Juillet 2010(11). D'autre part, ce que nous avons constaté, biologiquement, c'est que, sur 5 numérations de juin 1991 à février 2009, son hémoglobine a oscillé entre 12.5 et 13.1 g/100ml, ses Globules rouges entre 4.440.000 et 4.680.000 /mm3 avec un VGM entre 80 et 85 µ3.  Mais, depuis décembre 2010, et sur trois numérations successives, le nombre de globules rouges a dépassé les 6.200.000, avec une hémoglobine entre 14.7 et 15.5 et un VGM entre 73 et 74!  Au mois de juillet 2011, la tendance s'est ralentie,  Hémoglobine 13.5, GR, toujours élevés, à 5.950.000 et VGM encore plus bas, à 70 µ3. Il serait intéressant de suivre Madame Odette tant sur le plan clinique que biologique pour apprécier l'impact "présumé" (soyons prudents!)   de l'élimination de la prothèse fracturée.  CONCLUSION: La prothèse de hanche améliore grandement le quotidien des patients.  Elle n'est pas faite pour se substituer à un organe naturel pleinement fonctionnel!  Elle reste un corps étranger, fait pour remplacer ce qui n'est plus! une articulation douloureuse qui ne s'articule plus!  Il faut respecter la démarche médico-chirurgicale à ce titre et éviter de se laisser entraîner par "ce vent de scandale annoncé", largement relayé par la presse. En même temps, que ferait la presse si elle ne parlait pas de scandale!!! 1/ Prothèses totales de hanche métal/métal de grand diamètre:  résultats préliminaires X. Hemery, X. Ohl, R. Saddiki, B. Giraud, E. Dehoux Journées lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008 2/ Allergie aux prothèses métal sur métal de seconde génération D. Anne Moneret-Vautrin   Université Nancy1 3/ Impact des ions cobalt sur l'activité bactéricide des neutrophiles humains  Samira Daou, Antoun El Chemaly, Pierre Hoffmeyer, Nicolas Demaurex J Exp. Med. 207:129, 2010 4/ HAS Commission Nationale d'Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé  27 Septembre 2011 5/ Cobalt et prothèse de hanche Bulletin de la société de toxicologie clinique n°33 Avril 2010 6/ Prothèse de Hanche: l'Afssaps rassure les patients   Mars 2012 7/ Prothèse: toxicité du chrome-cobalt  10/03/2012 Docteur Estelle Vereeck, Docteur en chirurgie Dentaire 8/ Prothèse de Hanche:  "des erreurs de conception"  12/03/2012 Olivier Hertel  Sciences et Avenir 9/ Biologic effect of implant debris Nadim J. Hallab, PhD, Joshua J. Jacobs, MD Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009; 67(2):182-8 10/ Compte rendu opératoire de Madame L. Odette en date du 23/12/2012 rédigé par Docteur Marc AUGOYARD, Clinique Saint Charles Lyon 1er 11/ compte rendu de Docteur Nadège OLIVIER, Hôpital de neurologie, Bron, en date du 26/05/2011, concernant l'examen de Madame Odette