AU CŒUR DE LA THYROGLOBULINE mots clés: thyroïde, thyroïdite de DEQUERVIN, cancer, thyroglobuline, nodule,

AU CŒUR DE LA THYROGLOBULINE

Hédia Mili, Mars 2017

ALINE

Madame Aline D 7022421009, a fait un bilan le 21 Février dernier .

T3L: 5.15 pmol/l (VU: 3.1 à 6.8),  

T4L: 17.2 pmol/l (VU: 12 à 22)

 TSH:  1.37 mU/L (VU: 0.27 à 4.2)

Thyroglobuline (TG):  567 µg/l  (VU: 3.5 à 77)

VS:  94 mm (VU: inf à 15)

CRP:  27 mg/l  (VU: inf à 5)

   Son médecin (son frère !), pas surpris par la valeur de la TG, penche pour une thyroïdite.  

Un 2^ème  bilan  de contrôle le 9 Mars suivant a donné les résultats ci-dessous : persistance de l’inflammation, anticorps anti-thyroïdiens normaux, baisse de la TG, et la thyroïde s’est emballée !

T3L: 7.74 pmol/l (VU: 3.1 à 6.8),  

T4L: 28.2 pmol/l (VU: 12 à 22)

 TSH:  0.015 mU/L (VU: 0.27 à 4.2)

TG:  356.4 µg/l  (VU: 3.5 à 77)

La patiente a fait entre-temps d’autres explorations par imagerie qui ont permis de porter le diagnostic de : Thyroïdite de De Quervain

Qu’est ce que la thyroïdite subaiguë de De Quervain ?

« Souvent décrite comme une grippe de la glande thyroïde cette inflammation survient le plus souvent quelques semaines après un épisode banal d'une affection des voies respiratoires supérieures »(4).

« La vitesse de sédimentation et le taux de CRP sont élevés, de manière très variable en rapport avec la chronologie de la maladie. La TSH est abaissée pendant plusieurs semaines alors que l'élévation de la T4 libre est souvent présente mais brève » (4)

« Affection banale d’origine virale, se traduisant par un état inflammatoire initial dans un contexte grippal, avec goitre douloureux, fièvre, augmentation de la VS et de la CRP.  Elle s’accompagne d’une phase initiale d’hyperthyroïdie (par lyse des cellules) suivie d’une phase d’hypothyroïdie, puis récupération en 2 ou 3 mois.   Le diagnostic est essentiellement clinique, mais peut être aidé par l’échographie (aspect hypoéchogène).»(3)

Aline suit le schéma classique, et sa TG est montée en raison de la lyse inflammatoire.

« La thérapeutique habituelle comporte la prescription d'anti-inflammatoires…sur une période de plusieurs semaines, vu le caractère parfois prolongé ou récidivant de cette maladie. Un bétabloquant peut être prescrit initialement en présence d'une symptomatologie cardiaque »… « Les antithyroïdiens ne sont pas indiqués car l'hyperthyroïdie est liée à un largage hormonal et non à une synthèse augmentée comme dans la maladie de Basedow ou l'adénome toxique »(4).

La thyroglobuline est une glycoprotéine exclusivement synthétisée par les cellules folliculaires de la thyroïde.  Elle est majoritairement sécrétée et stockée dans la lumière folliculaire, et la quantité secrétée est inférieure à 10% de la quantité produite.  En cas d’inflammation, la TG est secrétée en masse dans la circulation ; dans les cancers, la TG secrétée tend à 100% de la TG produite.

ANDREE

Madame Andrée B 7030906008 a eu un cancer de la thyroïde, ayant nécessité son ablation totale.  Depuis, elle dose sa thyroglobuline une fois par an en moyenne depuis 2010 (du moins sur Alysé !). Elle est toujours revenue indétectable. 

La thyroïde est le seul organe à synthétiser la TG.  Sa concentration sérique, corrélée au volume de tissus thyroïdien, permet d’en estimer la masse.(2)(7). Le cancer thyroïdien est l’indication principale du dosage de la TG(2) Elle est dosée avant traitement pour apprécier la capacité sécrétoire de la tumeur.  Après exérèse partielle ou totale, la concentration de TG décline (2)

«  Après thyroïdectomie totale, elle doit être effondrée. La persistance ou la réapparition de taux détectables de TG est en faveur de métastases ou de la repousse de tissu thyroïdien. Le dosage de TG est plus sensible lorsqu’il est effectué en « défreinage », c’est à dire sous stimulation par la TSH endogène après 1 mois d’arrêt du traitement par T4, ou sous TSH recombinante. » (2) (3)

« Après thyroïdectomie totale, les auto-anticorps se négativent dans les mois ou années qui suivent, pour ceux qui ne présentent pas de récidives. La présence ou l’augmentation d’auto-anticorps anti-TG à distance (plusieurs années) reste un facteur de mauvais pronostic et parfois le signe d’une récidive ». (1)

La persistance ou la réapparition des anticorps anti-TG circulants en regard d’une TG indétectable peut être considérée comme un «indicateur » de persistance de la maladie.(7)

FRANCIS

Monsieur Francis N (7030925063)  58 ans, a eu un cancer de la thyroïde en 2001.  Depuis nous le suivons régulièrement pour sa TG et ses anticorps anti-TG

	08/06/11	22/09/12	08/06/13	26/04/14 THYROGEN®	07/06/14	28/02/15	10/10/15	23/01/16	04/03/16	25/03/17
TG µg/l	<0.2	0.2	0.3	2.4	---	<0.1	0.3	---	0.5	0.16
AC ANTI-TG	16	10	< 10	???	< 10	19	13	15	15	16

Contrairement à la TG de Madame Andrée qui est restée indétectable, celle de Mr Francis varie, et les anticorps anti-TG avec.  Face aux variations de la TG, son médecin, Professeur  LE BERRE, l’a soumis à un test dynamique de stimulation au Thyrogèn® qui amplifie la réponse de l’éventuel tissu thyroïdien.  C’est ce qui explique le bond de la TG à 2.4 µg/l.  « Peu de données existent dans la littérature sur les seuils de réponse à la rh TSH, c’est à dire le taux au delà duquel une rechute peut être mise en évidence. Un seuil «institutionnel » est à déterminer par chaque centre en fonction de la méthode utilisée. La signification clinique d’élévations minimales de Tg sous rhTSH reste inconnue et doit être évaluée. En présence d’Ac anti-TG, l’absence de réponse de TG sous rhTSH doit être interprétée avec prudence »(7)  

Avec sa TG détectable après Thyrogen®, Monsieur Francis a eu droit à un traitement isotopique, qui permettrait en même temps, par les techniques d’imagerie, de localiser les éventuelles reprises et/ou métastases…

JOSIANE

Madame Josiane 7030902059 est suivie pour des nodules thyroïdiens depuis 30 ans et elle fait doser sa thyroglobuline.   

02/03/17    TG:  712.40  µg/l           VU: 3.5 à 77

21/09/16    TG:  213  µg/l                VU:  0.0 à 35.00

Selon les règles de l’art, son médecin lui prescrit en même temps des anticorps anti-TG qui permettent de valider la valeur de la TG et ils ont toujours été normaux.

Même si les nodules thyroïdiens ne sont pas une indication pour le dosage de la TG(6), car elle ne permet pas de distinguer un nodule bénin d’un nodule malin, le clinicien est peut être inquiété par une clinique qui nous échappe au laboratoire et  il pousse sa patiente à aller faire une ponction. 

Pour l’instant, elle continue à faire de la résistance… 

CONCLUSIONS

1/ La thyroglobuline est spécifique du tissu thyroïdien et son taux est proportionnel à la masse de tissu.

2/ La thyroglobuline n’est pas un paramètre de diagnostic de cancer de la thyroïde, car elle est élevée dans de nombreuses pathologies bénignes.  Elle est cependant   un très bon paramètre de suivi après exérèse partielle ou totale.

3/ Le dosage  de la TG doit impérativement être accompagné d’un dosage des anticorps anti-TG, autrement il est ininterprétable.  En effet, la TG est dosée par méthode immunologique et les anticorps anti TG peuvent rentrer en compétition avec le réactif en minimisant le résultat.  Nous pourrons peut être, comme Biomnis, faire apparaître cette relation sur nos comptes-rendus. 

4/ A côté de son indication principale de suivi de cancer thyroïdien, la thyroglobuline peut s’avérer utile en cas d’hypothyroïdie néo-natale: si agénésie (ou athyréose) la TG est nulle, et si ectopie, la TG est détectable(2).    Le dosage de la thyroglobuline trouve son intérêt aussi pour différencier une hyperthyroïdie vraie, où son taux est élevé, d’une hyperthyroïdie factice où elle est effondrée.  L’hyperthyroïdie factice concerne typiquement un professionnel de santé, qui a facilement accès aux médicaments, et qui prend des hormones thyroïdiennes pour maigrir.  Il présentera les signes de l’hyperthyroïdie mais sa thyroglobuline est effondrée car sa thyroïde est mise au repos par feed-back(3).